ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8121

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 12567 ต.สัตหีบ

เพื่อ --สำรวจชุมชน ทำแฟ้มครอบครัว มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-08-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 18-08-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัณณดา 2. สุรี 3. ก

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน