ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8250

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --อมรมดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 29-08-2549 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 30-08-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. มัตติ่น 3. รัชนี

4. เฉลิมศรี 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน