ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8262

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บ้านสัตหีบ

เพื่อ --เคลืบหลุมร่องฟัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-08-2549 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 08-09-2549 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วราภรณ์ 2. พรศิริ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน