ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8279

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) pcuกม1

เพื่อ --ประเมินลูกน้ำยุงลาย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-09-2549 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 04-09-2549 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรมและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน