ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8298

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.รบ้านสัตหีบ

เพื่อ --เคลือบหลุมร่องฟัน มีสัมภาระเยอะ ขอรถกระบะ ไปรับกลับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-09-2549 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 06-09-2549 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน