ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8306

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี / รพ.พนัสนิคม

เพื่อ --ส่งเอกสาร / ประชุมเวชระเบียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-09-2549 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 08-09-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน