ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8311

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.อาภากร / สอ.บางเสร่ / ศูนย์เด็กเล็ก 4 แห่ง

เพื่อ --ออกประเมินศูนย์เด็กเล็ก มีคนนั่ง 8 คน

ในวันที่ี่ 07-09-2549 เวลา 08.20 ถึงวันที่ 14-09-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. จนท.อื่นอีก6คน 3. วราภรณ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน