ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8313

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สอ.บ้านโค้งวันเพ็ญ

เพื่อ --รณรงค์ตรวจ Pap Smear มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-09-2549 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 13-09-2549 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน