ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8331

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สนามฟุตบอล ซอยจามจุรี ม.6 ต.สัตหีบ

เพื่อ --ิออกหน่วยบริการประชาชนเคลื่อนนที่เทศบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-09-2549 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 13-09-2549 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันดี อิ่มสำราญ 2. ดลหทัย หยอยสระ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน