ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8395

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สอ.แสมสาร และ สอ.บางเสร่

เพื่อ --คลินิกหญิงตั้งครรภ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-09-2549 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 28-09-2549 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. นางสุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน