ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8397

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --รับนมจำนวน 50 โหล ( กระป๋องละ1กก.) ขอคนไปช่วยยกนมด้วยค่ะ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-09-2549 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 02-10-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พขร / ผู้ช่วยยกนม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน