ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8399

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพชลบุรี

เพื่อ --ประชุมกี่ยวกับโรคบาหวาน มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 29-09-2549 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 18-10-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. นางพชรา คำแย้ม 3. ศูนย์สุขภาพชุมชน

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน