ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8411

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.เขาคันธมาทน์

เพื่อ --ตรวจคัดกรองความเสี่ยง มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 02-10-2549 เวลา 12.45 ถึงวันที่ 04-10-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อัจฉราและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน