ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8417

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU ช่องแสมสาร

เพื่อ --`ตรวจฟันเด็กที่มารับวัคซีน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-10-2549 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 04-10-2549 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน