ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8460

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.หนองใหญ่ .รพ.บ่อทอง และรพ.พานทอง

เพื่อ --ประเมิน HNQA มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 06-10-2549 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 12-10-2549 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางผ่องใส เจนศุภการ 2. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3. นางจริญญา บุญรอดรักษ์

4. นางสุภาวดี จันทภูมิ 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน