ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8515

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 24-10-2549 เวลา 11.40 ถึงวันที่ 24-10-2549 เวลา 14.45

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกัญญา ปานสุวรรณ 2. ผู้ป่วย 3. ญาติผู้ป่วย

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน