ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8573

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 12567 ต. สัตหีบ

เพื่อ --สำรวจบ้าน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 02-11-2549 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 10-11-2549 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัณณดา 2. วันเพ็ญ 3. เดือนฉาย

4. กาญจนา 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน