ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8579

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สอ.บ้านช่องแสมสาร

เพื่อ --ออกติดตามงานและนิเทศงาน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-11-2549 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 08-11-2549 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน