ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8585

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สถานีอนามัยแสมสาร

เพื่อ --ตรวจฟันหญิงตั้งครรภ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-11-2549 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 09-11-2549 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน