ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8596

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สอ.บางเสร่

เพื่อ --ติดตามงานควบคุมป้องกันโรค มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 10-11-2549 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 13-11-2549 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร ดคีธรรม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน