ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8618

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เทศบาลพนัสนิคม

เพื่อ - เชียร์กีฬา-แข่งขัน มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 14-11-2549 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 18-11-2549 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน