ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8620

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.ร.บ้านอำเภอ

เพื่อ --ตรวจฟัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-11-2549 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 16-11-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ศ.ทันตาภิบาล 2. น.ศ.ทันตาภิบาล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน