ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8622

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เวลคัมจอมเทียน

เพื่อ --ประชุมสปสช มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 15-11-2549 เวลา 07.40 ถึงวันที่ 16-11-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. โสภา พันธุ์สาคร 2. วีรณา เอี่ยมสะอาด 3. ประสิทธิ์ ยอดมา

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน