ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8646

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดเขาคันธมาทน์

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาลลูกเสือชาวบ้าน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-11-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-11-2549 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ลักขณา(24 พ.ย.49) 2. ดลหทัย(25 พ.ย.49) 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน