ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8654

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อนามัยช่องแสมสาร

เพื่อ --ตรวจฟันหญิงตั้งครรภ์ และนักเรียนประถมศึกษาช่องแสมสาร มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-11-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-11-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 2. นักศึกษาทันตาภิบาล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน