ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8656

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์คณะพระมหาไถ่พัทยา อ. บางละมุง

เพื่อ --ร่วมออกหน่วยทันตกรรมเคลือนที่ พอ.สว. มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 22-11-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 30-11-2549 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ท.พ.หญิงสุรัสวดี แท่งเงิน 2. นางรัตนา สังข์ทองงาม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน