เลขที่ขอ
8658
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ศูนย์บริการสาธารณสุขเมืองพัทยา อ. บางละมุง
เพื่อ
--ร่วมออกหน่วยทันตกรรมเคลือนที่ พอ.สว.
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
22-11-2549
เวลา
08.00
ถึงวันที่
04-12-2549
เวลา
15.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
ทพ.หญิง อัมภิกา 2.
นางรัตนา สังข์ทองงาม 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
วีระชัย เกตุมุติ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
