ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8663

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ้านฉาง

เพื่อ --ซื้อของ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 22-11-2549 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 23-11-2549 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธนัญญา 2. รุ่งนภา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00048 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน