ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8664

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมงานวันสถาปนากระทรวงสาธารณสุข หมายเหตุ รับ จนท. สสอ.สัตหีบ ด้วย มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 23-11-2549 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 27-11-2549 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00048 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน