ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8690

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) 1. กราบ 2 กฝร. 2. สอรฝ.

เพื่อ --รับอุปกรณ์เชียร์กีฬา มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 28-11-2549 เวลา 12.20 ถึงวันที่ 29-11-2549 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมาน สีทอง 2. นุชนภาภรณ์ หลายเจริญ 3. รัตนา สังข์ทองงาม

4. 5.

พนักงานขับรถ

00048 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน