ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8725

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.ชุมชนบ้านบางเสร่

เพื่อ --ออกหน่วยทันตกรรมเคลื่อนที่ พอสว. มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 01-12-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-12-2549 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญอัมภิกา โอวาทวรกิจ 2. สุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 3. วราภรณ์

4. น้องทันตาภิบาล 5. น้องทันตาภิบาล

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน