ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8726

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บ้านอำเภอ

เพื่อ --ออกหน่วยทันตกรรมเคลื่อนที่ พอสว. มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 01-12-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-12-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.สุรัสวดี แท่งเงิน 2. สุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 3. วัชรี

4. วรินทร์ 5. น้องทันตาภิบาล 2 คน

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน