ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8732

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ร่วมกิจกรรมเทอดพระเกียรติในหลวง มีคนนั่ง 20 คน

ในวันที่ี่ 06-12-2549 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 09-12-2549 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธชชล สินธุวรการ 2. น้ำผึ้ง ขำสม 3. อมร ฐานะวุฒิ

4. รัชฎา ภู่ประจำศิลป์ 5. ยุพิน บัววัฒนา

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน