ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8758

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ ชลบุรี

เพื่อ --ส่งนักศึกษาทันตาภิบาล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 14-12-2549 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 15-12-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส อัจฉราภรณ์ อินทรศวร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน