ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8771

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) กบร.

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล(รับเสด็จ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-12-2549 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 15-12-2549 เวลา 19.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.อภิญญา 2. มัตติ่น บุญพยุง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน