ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8778

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดหนองหญ้าน้อย

เพื่อ --ออกหน่วยรักษาพยาบาลเคลื่อนที่(หน่วยร่วมกับเทศบาล) มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-12-2549 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 19-12-2549 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมัตติ่น บุญพยุง 2. นางเพ็ญประภา คงรัตน์ 3. นางกรองทอง อ่วมลาภเอก

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน