ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8801

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1--8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกชุมชน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 22-12-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 29-12-2549 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. มิตตา 2. พรทิพย์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน