ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8803

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ประชุมงานอุบัติเหตุ

เพื่อ --สสจ.ชลบุรี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 26-12-2549 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 27-12-2549 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน