ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8812

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต. พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกเจาะเลือดเบาหวานและออกชุมชน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 28-12-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-01-2550 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปัทมาภรณ์ 2. จิตสุภรณ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน