ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8847

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ปรับปรุงแผนส่งเสริมป้องกันปี2550 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 05-01-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-01-2550 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. โสภา พันธุ์สาคร 2. สสอ.สัตหีบ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน