ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8853

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บำรุงศิษย์

เพื่อ --เคลือบหลุมร่องฟัน มีสัมภาระเยอะ ขอรถกระบะ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-01-2550 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 08-01-2550 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วัชรี แก้วมุกดา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00048 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน