ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8898

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) แสมสาร ศูนย์คุ้มครองสิทธด้านเอดส์

เพื่อ --ส่งรับนักศึกษาฝึกงาน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 08-01-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 10-01-2550 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นักศึกษาฝึกงาน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน