ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8956

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาดสำเพ็ง กรุงเทพ

เพื่อ --ซื้อของขวัญจัดงานปีใหม่ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 12-01-2550 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 17-01-2550 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน