ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8958

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำรวจหมู่บ้าน

เพื่อ --ทำแฟ้มสุขภาพครอบคัว มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-01-2550 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 15-01-2550 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัณณดา 2. ขจีรัตน์ 3. เดือนนภา

4. 5.

พนักงานขับรถ

00048 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน