ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8965

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์คุ้มครองสิทธิ แสมสาร

เพื่อ --ส่งนักศึกษาฝึกงาน มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 15-01-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 16-01-2550 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นักศึกษาฝึกงาน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00048 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน