ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8970

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ -ฉุกเฉิน-อบรมการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 16-01-2550 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 19-01-2550 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.อภิญญา 2. วันดี 3. จันทิมา

4. ลักขณา 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน