ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8974

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 12567 ต. สัตหีบ ขอรถปิคอับสามารถบรรทุกของได้

เพื่อ --อบนมผู้ปกครอง และเยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-01-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 19-01-2550 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี 2. มณฑาทิพย์ 3. สุพัณณดา ช้างจันทร์

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน