ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9001

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU/สอ.7 แห่ง

เพื่อ --ติดตามรายงาน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 23-01-2550 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 24-01-2550 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. อิงอร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00048 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน