ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9011

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1256

เพื่อ --สำรวจแฟ้มครอบครัว มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 29-01-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 31-01-2550 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัณณดา 2. วันเพ็ญ 3. มณฑาทิพย์

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน