ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9061

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมสตาร์ระยอง

เพื่อ --ประชุมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปี2550ระดับเขตพื้นที่ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-02-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-02-2550 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมถวิล ทาหอม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน